Las infecciones asociadas a prótesis de cadera y rodilla constituyen un reto médico y quirúrgico de gran relevancia en el ámbito de la traumatología y la ortopedia. A pesar de los avances en técnicas de implantación y en medidas de prevención, la aparición de bacterias multirresistentes y la complejidad inherente a estas infecciones suponen un desafío importante para cirujanos, microbiólogos y pacientes. El fracaso en el tratamiento de una infección protésica puede resultar en cirugías de revisión múltiples, prolongados periodos de hospitalización y un impacto físico y psicológico significativo para el paciente.

En este panorama, la dalbavancina ha emergido como un agente antimicrobiano innovador, particularmente útil en la lucha contra microorganismos grampositivos resistentes. Su farmacocinética, que permite intervalos de dosificación mucho más prolongados que otros antibióticos intravenosos, aporta mayor flexibilidad en el manejo de los pacientes, reduciendo el número de visitas al hospital o la necesidad de ingresos prolongados. Además, sus propiedades frente a biofilms bacterianos la convierten en una opción atractiva cuando se trata de infecciones de prótesis articulares, ya que es precisamente el biofilm uno de los obstáculos terapéuticos más difíciles de sortear.

En este artículo, profundizaremos en las causas y particularidades de las infecciones de prótesis de cadera y rodilla, las características microbiológicas asociadas y el rol que desempeña la dalbavancina en estos casos. Además, expondremos datos relevantes de la literatura científica, incluyendo aspectos sobre su eficacia, seguridad y posibles combinaciones con otros antibióticos.

 Índice General

1. Contexto y Epidemiología de las Infecciones de Prótesis Articulares
2. Microorganismos Implicados y Formación del Biofilm
3. Dalbavancina: Características Farmacológicas Fundamentales
4. Indicaciones de Dalbavancina en Infecciones de Cadera y Rodilla
5. Ventajas de la Dalbavancina en Pacientes con Infecciones Protésicas
6. Estrategias Quirúrgicas y Dalbavancina
   
   • 6.1. Retirada de la Prótesis y Reconstrucción Secundaria
   • 6.2. Limpieza Quirúrgica y Retención del Implante (DAIR)
   • 6.3. Manejo de Espaciadores y Uso Prolongado de Dalbavancina
7. Combinaciones Antibióticas y Resistencia
8. Seguimiento y Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
9. Perspectivas Futuras e Investigación en Curso
10. Preguntas Frecuentes de los Pacientes (FAQ)
11. Conclusión

Contexto y Epidemiología de las Infecciones de Prótesis Articulares

Las infecciones de prótesis de cadera y rodilla figuran entre las complicaciones más difíciles y temidas en el campo de la cirugía ortopédica. El número de artroplastias, especialmente en población cada vez más longeva, ha aumentado de forma exponencial en las últimas décadas. Paralelamente, aunque el porcentaje de infecciones protésicas sigue siendo relativamente bajo, su impacto es muy significativo dada la creciente cifra total de procedimientos realizados.

Es habitual que estas infecciones se dividan, a grandes rasgos, en tempranas, diferidas o tardías, dependiendo del momento en que aparecen tras la cirugía. Esta clasificación orienta el diagnóstico y el tipo de abordaje quirúrgico y antimicrobiano. En términos generales, se estima que la incidencia de infecciones de prótesis de rodilla y cadera oscila entre el 1% y el 2% de todos los reemplazos. Sin embargo, en poblaciones de riesgo (pacientes inmunodeprimidos, con múltiples comorbilidades, o con antecedentes de infección previa), esta tasa puede incrementarse de forma notoria.

El aumento de la esperanza de vida y el consiguiente incremento en la demanda de artroplastias hacen que la lucha contra la infección sea prioritaria. Tanto pacientes como profesionales de la salud se benefician enormemente de la introducción de nuevos fármacos, como la dalbavancina, que ofrecen posibilidades terapéuticas más flexibles y, potencialmente, más efectivas para combatir patógenos grampositivos resistentes.

2. Microorganismos Implicados y Formación del Biofilm

2.1. Principales bacterias involucradas en las infecciones de prótesis

Las infecciones de prótesis de cadera y rodilla suelen producirse cuando bacterias potencialmente patógenas se adhieren a la superficie del implante, colonizando el área quirúrgica poco después de la cirugía o, en algunos casos, meses o incluso años más tarde. Se ha confirmado la preponderancia de microorganismos grampositivos como:

1. Staphylococcus aureus

   • Puede presentarse en cepas sensibles a meticilina (MSSA) o resistentes a meticilina (MRSA).
   • Tiende a ser especialmente agresivo en su capacidad de invadir tejidos y formar biofilm.
   • Su virulencia y la frecuencia con la que se aísla lo convierten en el foco principal de múltiples investigaciones que buscan nuevas estrategias antibióticas, incluida la dalbavancina.

2. Estafilococos coagulasa negativos, especialmente Staphylococcus epidermidis

   • Son considerados patógenos “oportunistas”, con menos virulencia que S. aureus, pero notables por su habilidad para crear biofilm en superficies inertes.
   • La infección por Staphylococcus epidermidis suele tener un curso más insidioso, a veces con sintomatología leve y de progresión lenta, pero que puede llevar al aflojamiento de la prótesis y la cronicidad de la infección.

3. Enterococcus spp. (como Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium)

   • Aunque aparecen con menor frecuencia que los estafilococos, se han identificado cada vez más en infecciones protésicas, especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades.
   • Las cepas resistentes a vancomicina (VRE) plantean un reto terapéutico, lo que impulsa la investigación de antibióticos que mantengan un perfil de actividad sólido, como los lipoglicopéptidos (entre ellos, la dalbavancina).

4. Otros grampositivos menos habituales, como Streptococcus spp. y algunas especies de Corynebacterium, que aparecen en casos concretos, a menudo asociados a bacteriemias o a infecciones en pacientes inmunocomprometidos.

5. Microorganismos gramnegativos u hongos

   • Su relevancia es inferior en comparación con los patógenos grampositivos, pero no deben descartarse en cuadros clínicos complicados o polimicrobianos.
   • Algunos estudios recientes señalan infecciones mixtas donde coexisten grampositivos y gramnegativos, lo cual exige pautas antibióticas que combinen diferentes fármacos.

2.2. Mecanismos de infección y adhesión inicial

Cuando se implanta una prótesis, la superficie metálica, cerámica o de polietileno puede atraer proteínas del huésped (como fibronectina o fibrinógeno) que a su vez sirven de sustrato para que las bacterias se unan. Estas proteínas actúan casi como “puentes” que facilitan la adherencia microbiana, especialmente en presencia de pequeñas irregularidades o microrrugosidades presentes en el implante. Se han descrito los siguientes pasos:

1. Colonización inicial: Las bacterias circulantes o las que permanecen alrededor del sitio quirúrgico (procedentes de la piel, del ambiente o de focos infecciosos distantes) se adhieren de forma reversible.
2. Adhesión irreversible: A través de interacciones moleculares más fuertes, las bacterias comienzan a fijarse firmemente a la superficie del implante.
3. Producción de matriz extracelular: Durante la fase temprana de formación de biofilm, los microorganismos secretan polisacáridos, proteínas y ADN extracelular que, combinados, generan una matriz protectora.

2.3. Formación y estructura del biofilm

El biofilm se define como una comunidad organizada de microorganismos que se encuentran incrustados en una matriz polimérica extracelular (formada por exopolisacáridos, proteínas y ácidos nucleicos), la cual proporciona:

• Resistencia física ante la acción de los antibióticos, ya que dificulta la penetración del fármaco.
• Protección frente al sistema inmune del huésped.
• Comunicación bacteriana (quorum sensing) que regula la expresión de genes implicados en la virulencia y la resistencia.

Una vez establecido el biofilm, la erradicación de la infección resulta mucho más compleja: la concentración de antibiótico necesaria para eliminar bacterias en esta fase puede ser hasta 100 o 1000 veces superior a la requerida para tratar bacterias planctónicas (libres).

2.4. Factores que favorecen el desarrollo del biofilm en prótesis

1. Estabilidad mecánica y diseño de la prótesis: Si la prótesis no está bien cementada o presenta zonas de micromovimiento, se crean espacios donde los microorganismos pueden acumularse y proliferar.
2. Presencia de tejido necrótico o mal vascularizado alrededor de la articulación.
3. Estado inmunológico: Pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica o en tratamiento con fármacos inmunosupresores, tienen mayor riesgo de infecciones más virulentas o persistentes.
4. Contaminación intraoperatoria: Por mínima que sea, si no se detecta o controla, puede evolucionar a infección.
5. Infecciones a distancia: Un foco infeccioso en otra parte del organismo (por ejemplo, una infección dental, urológica o una bacteriemia transitoria) puede diseminarse y “colonizar” la superficie de la prótesis.

Conocer estos factores y la complejidad del biofilm ha conducido al desarrollo de terapias enfocadas en romper o penetrar esa matriz extracelular, y ahí es donde la dalbavancina muestra un potencial interesante, al tener una actividad mantenida y a menudo sinérgica con otros fármacos (por ejemplo, rifampicina).

3. Dalbavancina: Características Farmacológicas Fundamentales

3.1. Evolución de los glicopéptidos hasta la dalbavancina

La aparición de la dalbavancina se encuadra en la búsqueda de antibióticos con un espectro de acción optimizado frente a bacterias grampositivas resistentes, pero con una mejor farmacocinética que la vancomicina convencional.La trayectoria de los glicopéptidos abarca:

1. Vancomicina (descubierta en la década de 1950), que se convirtió en un pilar para tratar infecciones por MRSA, pero con ciertas limitaciones (administración frecuente, potencial toxicidad renal, penetración tisular variable).
2. Teicoplanina, que mejoró en parte el perfil de administración, pero siguió presentando limitaciones de eficacia y uso dependientes de la región geográfica.
3. Lipoglicopéptidos semisintéticos (telavancina, oritavancina y dalbavancina), diseñados para ofrecer una acción más prolongada y una mayor capacidad de unirse a la membrana bacteriana.

La dalbavancina, concretamente, se destaca por su prolongada vida media, lo que facilita su dosificación en intervalos espaciados (como una vez por semana o cada dos semanas, según el protocolo).

3.2. Estructura y mecanismo de acción

La dalbavancina comparte con otros glicopéptidos la capacidad de unirse a los precursores de la pared bacteriana (péptido D-alanil-D-alanina), inhibiendo la polimerización y la formación de peptidoglicano. No obstante, la porción lipídica añadida en la dalbavancina potencia su anclaje a la membrana bacteriana, mejorando la potencia y prolongando su efecto:

• Mayor lipofilicidad: Permite una afinidad superior por la pared y la membrana de las bacterias grampositivas.
• Efecto bactericida: Aunque los glicopéptidos tradicionalmente se describen como bacteriostáticos frente a enterococos, varios estudios señalan que la dalbavancina puede presentar efecto bactericida en ciertas cepas, favoreciendo la erradicación más rápida.

3.3. Farmacocinética: vida media prolongada y dosificación

Uno de los aspectos más estudiados en la literatura es la farmacocinética de la dalbavancina:

1. Vida media: Puede oscilar entre 14 y 16 días, aunque en algunos pacientes, especialmente aquellos con alteraciones renales, se han reportado valores más amplios.
2. Unión a proteínas plasmáticas: Muy elevada, lo cual contribuye a mantener niveles estables en el organismo y a liberar el fármaco de forma sostenida.
3. Penetración tisular: Estudios en modelos animales y en seres humanos han revelado que la dalbavancina llega a concentraciones terapéuticas en hueso y tejidos profundos. Si bien la penetración en el biofilm sigue siendo un reto, se han observado niveles efectivos en distintos estudios in vitro y en investigaciones con animales, sugeriendo que este antibiótico tiene una distribución adecuada en el tejido periprotésico.

Gracias a esta larga vida media, la dalbavancina puede administrarse mediante dosis semanales o quincenales, lo que contrasta con la necesidad de infusiones diarias de la vancomicina convencional.

3.4. Espectro de actividad antimicrobiana

La dalbavancina presenta un amplio espectro contra bacterias grampositivas, incluyendo:

• Staphylococcus aureus (MSSA y MRSA)
• Staphylococcus epidermidis (y otros estafilococos coagulasa-negativos)
• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus, etc.
• Algunos enterococos (principalmente Enterococcus faecalis)

Numerosos artículos señalan una eficacia estable frente a gran parte de los aislamientos clínicos de MRSA, lo que la convierte en una alternativa atractiva cuando las opciones terapéuticas se ven limitadas por resistencias.

3.5. Perfil de seguridad y reacciones adversas

Si bien la dalbavancina suele ser bien tolerada, se han descrito ciertas reacciones adversas en la bibliografía:

• Alteraciones gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos)
• Reacciones cutáneas (enrojecimiento, urticaria, en raras ocasiones erupciones más graves)
• Efectos hepáticos (elevación de transaminasas en algunos pacientes)
• Reacciones locales en el lugar de infusión (dolor, eritema, inflamación)

No obstante, comparada con la vancomicina, la dalbavancina parece mostrar una incidencia menor de nefrotoxicidad y de la “síndrome del hombre rojo”, reacciones que suelen asociarse a la administración de glicopéptidos.

4. Indicaciones de Dalbavancina en Infecciones de Cadera y Rodilla

4.1. Evolución del uso clínico de la dalbavancina

Originalmente, la dalbavancina se aprobó para el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos causadas por grampositivos, especialmente MRSA. Sin embargo, desde hace varios años se ha ido investigando cada vez más su eficacia en:

• Osteomielitis (tanto agudas como crónicas).
• Infecciones osteoarticulares con o sin material protésico.

El salto hacia el uso en prótesis articulares se dio gracias a su prometedora actividad frente a microorganismos involucrados en biofilms, sumado a la simplificación de la administración.

4.2. Cuándo sospechar una infección protésica grampositiva susceptible de tratarse con dalbavancina

1. Infecciones tempranas: Manifestaciones clínicas dentro de las primeras semanas o meses tras la cirugía. Un abordaje precoz (debbridement quirúrgico y antibioticoterapia selectiva) puede lograr muy buenos resultados.
2. Infecciones tardías crónicas: Donde ya se estableció el biofilm y se sospecha la participación de MRSA o estafilococos coagulasa-negativos multirresistentes.
3. Pacientes con contraindicación o dificultades para recibir terapias intravenosas diarias prolongadas (por ejemplo, ancianos frágiles, personas con acceso vascular complicado).

En la práctica, el equipo médico (traumatólogo, infectólogo, microbiólogo) suelen decidir el uso de dalbavancina en función de la sensibilidad del patógeno (si se ha aislado) y de la situación clínica. Además, los artículos de investigación indican que combinar dalbavancina con otros fármacos (como rifampicina) puede potenciar la eficacia en infecciones con un biofilm consolidado.

4.3. Pautas de administración y duración del tratamiento

Aunque la pauta tradicional de dalbavancina en infecciones de piel consiste en 1500 mg en dosis única o repartidos en dos dosis (día 1 y día 8), varios estudios sobre infecciones protésicas proponen esquemas más prolongados. Algunas estrategias que se han descrito en la bibliografía:

• Dosis de carga (por ejemplo, 1500 mg al inicio), seguida de repeticiones de 500–1000 mg semanalmente o quincenalmente durante varias semanas, según la evolución del paciente y la respuesta microbiológica.
• Tratamientos de larga duración (hasta 8-10 semanas) en casos de osteomielitis crónica, recambio protésico en dos etapas o infecciones complicadas con varios focos de afectación ósea.

La gran ventaja radica en la reducción de visitas hospitalarias o de la necesidad de bombear antibióticos diariamente por vía IV en el domicilio. Esto facilita notablemente el cumplimiento y mejora la calidad de vida del paciente.

4.4. Combinaciones antibióticas para optimizar la acción de la dalbavancina

• Dalbavancina + Rifampicina: Se ha investigado ampliamente para afrontar Staphylococcus aureus y S. epidermidis productores de biofilm en prótesis, pues la rifampicina penetra la matriz extracelular y suprime la replicación bacteriana en fase estacionaria.
• Dalbavancina + Linezolid o Daptomicina: Algunas guías de práctica clínica proponen combinaciones cuando existen resistencias o se sospecha sinergia al atacar diferentes dianas bacterianas.
• Dalbavancina + antibióticos activos frente a gramnegativos: En infecciones polimicrobianas con bacilos gramnegativos, se requiere asociar un fármaco con ese espectro.

5. Ventajas de la Dalbavancina en Pacientes con Infecciones Protésicas

5.1. Simplificación del tratamiento ambulatorio

Una de las ventajas más destacadas es la posibilidad de reducir el número de infusiones y, por ende, de visitas al hospital o de ingresos prolongados. Estudios de seguimiento en pacientes con infecciones de prótesis de cadera y rodilla describen:

• Mayor adherencia al tratamiento antibiótico, al no requerir infusiones diarias o regímenes de administración complejos.
• Menor coste global en algunos sistemas de salud, especialmente cuando se comparan los gastos generados por hospitalizaciones largas y el equipamiento necesario para antibióticos endovenosos continuos.

5.2. Alto índice de curación según la experiencia clínica actual

Aunque los resultados varían según la severidad de la infección y la estrategia quirúrgica aplicada, numerosos artículos muestran tasas de éxito muy prometedoras, a menudo cercanas o equivalentes a las obtenidas con esquemas tradicionales basados en vancomicina o daptomicina. En algunos estudios multicéntricos:

• Se observaron tasas de curación que rondan el 80–90% en infecciones protésicas tempranas.
• En infecciones crónicas, la dalbavancina puede no ser tan efectiva por sí sola si el abordaje quirúrgico no es exhaustivo (p. ej., en casos de un recambio en dos tiempos mal planificado), pero igualmente ofrece buenas perspectivas cuando se emplea dentro de un protocolo multidisciplinario.

5.3. Perfil de seguridad y tolerabilidad

Si bien la mayoría de los fármacos antimicrobianos pueden ocasionar efectos adversos, la experiencia clínica recalca que la dalbavancina destaca por:

1. Menos problemas renales que los reportados con vancomicina (siempre que se ajuste la dosificación en personas con insuficiencia renal).
2. Escasa incidencia de reacciones graves relacionadas con la perfusión, lo que disminuye la necesidad de una monitorización tan estrecha como la que exige la vancomicina (para evitar el “síndrome del hombre rojo”).
3. Posibilidad de uso prolongado: algunos pacientes han recibido dalbavancina durante semanas sin que ello implique un aumento significativo de toxicidad.

5.4. Calidad de vida y satisfacción del paciente

En infecciones de larga duración, los pacientes pueden pasar de 6 a 12 semanas bajo tratamiento antibiótico continuo. Con dalbavancina, la pauta de dosificación espaciada reduce el impacto en la rutina diaria:

• Los pacientes experimentan una menor dependencia de accesos intravenosos permanentes.
• Se reducen las estancias hospitalarias, lo que disminuye el riesgo de otras complicaciones nosocomiales.
• Disminuye el estrés asociado a tratamientos endovenosos convencionales (donde las enfermeras deben realizar cambios diarios de bolsa, supervisar catéteres, etc.).

Varios estudios orientados a la medición de la calidad de vida (mediante escalas específicas) muestran que los pacientes tratados con dalbavancina refieren mejores puntuaciones en comparación con aquellos sometidos a vancomicina diaria prolongada.

5.5. Posibles limitaciones y consideraciones de coste-efectividad

Aunque la dalbavancina se perfila como una herramienta muy útil, existen algunos puntos a considerar:

1. Coste inicial: La dalbavancina es más cara que antibióticos tradicionales. Sin embargo, cuando se sopesan los gastos globales de hospitalización y las complicaciones derivadas de los tratamientos prolongados, se ha observado en varios análisis que su uso puede resultar rentable.
2. Resistencia emergente: Aunque por ahora es poco frecuente, se han descrito esporádicos casos de cepas resistentes a dalbavancina. Esto hace esencial un control microbiológico riguroso y un uso racional del fármaco.
3. Necesidad de un diagnóstico microbiológico certero: Para maximizar el beneficio de la dalbavancina, se requiere identificar con precisión el patógeno y su perfil de sensibilidad; de lo contrario, podría administrarse un tratamiento inadecuado.

A pesar de ello, la balanza de beneficios –entre ellos, la facilidad de administración, la efectividad frente a grampositivos y la posible reducción de costos totales– suele inclinarse positivamente a favor de la dalbavancina, en especial en infecciones protésicas bien definidas o confirmadas con cultivos.

6. Estrategias Quirúrgicas y Dalbavancina

El tratamiento de las infecciones de prótesis de cadera y rodilla generalmente requiere de un abordaje combinado que involucre tanto la terapia antimicrobiana (en este caso, con dalbavancina como opción destacada) como diversas intervenciones quirúrgicas. La naturaleza de la infección (temprana, diferida o tardía), el estado de la prótesis (estable o inestable), la presencia de factores de riesgo y el tipo de patógeno implicado influyen en la estrategia quirúrgica que se adopta.

6.1. Retirada de la Prótesis y Reconstrucción Secundaria

6.1.1. Indicaciones de la retirada del implante

La retirada completa de la prótesis se considera la estrategia más adecuada en casos de infecciones crónicas o donde la prótesis se haya aflojado o dañado de manera significativa. Algunos escenarios en los que se opta por la retirada:

1. Fallo repetido de terapias previas: Cuando el paciente ya ha pasado por varios debridamientos y ciclos antibióticos sin éxito.
2. Biofilm consolidado: En casos de infecciones establecidas desde hace meses o años, con alto grado de colonización de las piezas protésicas.
3. Microorganismos particularmente virulentos o resistentes (p. ej. Staphylococcus aureus MRSA de alta virulencia, Enterococcus faecium con resistencia a vancomicina), donde existe poca probabilidad de erradicación sin la extracción completa del material.

6.1.2. Tipos de recambio protésico

Una vez retirada la prótesis infectada, el siguiente paso consiste en planificar la reconstrucción:

• Recambio en uno solo tiempo: El implante infectado se extrae y se coloca la nueva prótesis en la misma intervención. Esta estrategia puede ser efectiva en infecciones agudas o cuando se dispone de un diagnóstico microbiológico muy claro, habiéndose comprobado la sensibilidad de las bacterias a la dalbavancina y a otros antibióticos.
• Recambio en dos tiempos: Es la estrategia más frecuente en infecciones crónicas, donde se retira la prótesis en el primer tiempo, se realiza un debridamiento amplio, se coloca un espaciador con antibióticos y se administra terapia antimicrobiana (por ejemplo, dalbavancina) durante varias semanas o meses. Posteriormente, en un segundo tiempo quirúrgico, se implanta la nueva prótesis definitiva una vez controlada la infección.

6.1.3. Rol de la dalbavancina tras la retirada de la prótesis

En la fase postoperatoria, la dalbavancina:

• Aporta altas concentraciones séricas y tisulares sostenidas, esenciales para tratar los patógenos remanentes en el lecho quirúrgico.
• Ofrece la ventaja de pautas de dosificación espaciadas, lo que reduce la complejidad logística y la estancia hospitalaria prolongada.
• En infecciones por Staphylococcus epidermidis, su eficacia frente a la formación de biofilm la convierte en aliada clave durante el periodo entre cirugías (si se realiza recambio en dos tiempos).

6.2. Limpieza Quirúrgica y Retención del Implante (DAIR)

La estrategia denominada DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention) se reserva para infecciones de aparición temprana o aguda, en las que se considera que el biofilm aún no está fuertemente arraigado, o bien cuando la prótesis está mecánicamente estable y se dispone de una localización relativamente limitada de la infección.

6.2.1. Procedimiento DAIR

1. Acceso quirúrgico y apertura de la articulación para exponer la prótesis y las partes blandas.
2. Debridamiento y lavado exhaustivo: Se eliminan los tejidos desvitalizados y se realiza un lavado con soluciones antisépticas a alta presión para reducir la carga bacteriana.
3. Retirada de componentes móviles (insertos de polietileno, por ejemplo) en prótesis de rodilla o cabezas femorales en prótesis modulares de cadera, si corresponde.
4. Retención del implante principal: Siempre y cuando se confirme su estabilidad y no existan signos de desgaste mecánico severo.
5. Inicio o modificación del tratamiento antibiótico: Se elige la pauta en función de los cultivos intraoperatorios o de las sospechas microbiológicas. Aquí, la dalbavancina puede administrarse al finalizar la cirugía o en el periodo postoperatorio inmediato.

6.2.2. Éxito del DAIR con dalbavancina

La inclusión de dalbavancina en el protocolo DAIR resulta beneficiosa en:

• Infecciones por estafilococos resistentes: Especialmente S. aureus MRSA o S. epidermidis resistentes a meticilina.
• Pacientes con problemas para permanecer ingresados durante largos periodos, ya que la dosificación semanal o quincenal disminuye la necesidad de infusiones diarias.
• Resultados a medio y largo plazo: Numerosos informes describen elevadas tasas de supervivencia del implante y bajos índices de recidiva.

6.3. Manejo de Espaciadores y Uso Prolongado de Dalbavancina

Cuando se opta por el recambio en dos tiempos, se coloca habitualmente un espaciador de cemento impregnado con antibióticos. Este dispositivo:

• Mantiene un cierto rango de movilidad articular, previene la contractura de los tejidos y contribuye a que el paciente no pierda tanto la función ni la alineación de la extremidad.
• Libera antibiótico localmente en altas concentraciones para controlar la infección en la articulación.

Mientras el paciente porta el espaciador, se añade un tratamiento antibiótico sistémico. Es en esta fase donde la dalbavancina puede jugar un papel crítico:

1. Regímenes de varias semanas: Diversos protocolos indican administrar dalbavancina cada 7-14 días durante 4, 6 u 8 semanas, dependiendo de la extensión de la infección y la evolución clínica.
2. Combinar con rifampicina si se confirma que el microorganismo es sensible, dado el carácter sinérgico de ambas moléculas frente al biofilm de los estafilococos.
3. Monitoreo estrecho mediante marcadores inflamatorios (PCR, VSG) y seguimiento clínico, buscando signos de mejoría antes de la implantación de la nueva prótesis.

7. Combinaciones Antibióticas y Resistencia

La resistencia bacteriana es uno de los principales escollos en el tratamiento de las infecciones de prótesis. Aunque la dalbavancina muestra una excelente actividad frente a cepas de Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, es fundamental conocer las pautas de combinación antibiótica y los posibles mecanismos de resistencia emergentes.

7.1. Importancia de la terapia combinada

La decisión de combinar la dalbavancina con otros antibióticos se basa en:

1. Mejorar la actividad anti-biofilm: Fármacos como la rifampicina, linezolid o incluso los beta-lactámicos (cuando existe cierta sensibilidad) pueden añadirse para atacar bacterias en diferentes fases de crecimiento dentro del biofilm.
2. Abordar infecciones polimicrobianas: Si en la infección participan gramnegativos u otros microorganismos no cubiertos por la dalbavancina, se requiere un espectro extendido con carbapenémicos, cefalosporinas o piperacilina-tazobactam, entre otros.
3. Evitar o retardar la aparición de resistencia: La monoterapia prolongada con un antibiótico potente puede favorecer la selección de cepas resistentes. El uso racional de combinaciones, por periodos concretos, puede disminuir ese riesgo.

7.2. Mecanismos de resistencia descritos a la dalbavancina

Aunque poco frecuentes, se han descrito casos aislados de resistencia. Los mecanismos propuestos incluyen:

1. Alteraciones en las dianas de unión: Cambios en la secuencia de los péptidos D-alanil-D-alanina, donde se une la dalbavancina, reducen su afinidad.
2. Regulación de la expresión de genes de la pared bacteriana: Mutaciones que modifican la estructura de la pared, impidiendo que la dalbavancina ejerza su efecto.
3. Formación de biofilms muy densos: Aun cuando la bacteria no sea genéticamente resistente, un biofilm extremadamente consolidado puede limitar la penetración del antibiótico, generando “resistencia fenotípica”.

La vigilancia y la toma de cultivos en distintas fases del tratamiento son esenciales para identificar tempranamente la aparición de resistencia y ajustar la terapia.

7.3. Combinar dalbavancina con rifampicina

La rifampicina se considera uno de los agentes más valiosos en infecciones protésicas debido a su capacidad de penetrar el biofilm. No obstante, su uso en monoterapia se asocia a desarrollo rápido de resistencia. Por ello, la combinación rifampicina-dalbavancina ha sido citada en múltiples publicaciones como especialmente eficaz frente a MRSA y Staphylococcus epidermidis:

• Efecto sinérgico: La rifampicina favorece la erradicación de bacterias en fase estacionaria o embebidas en el biofilm, mientras que la dalbavancina aporta acción prolongada y reduce la probabilidad de mutaciones asociadas a resistencia.
• Reducción de recaídas: Algunos estudios multicéntricos con seguimiento a largo plazo (6-12 meses) señalan tasas más bajas de reinfección cuando se combina dalbavancina con rifampicina en infecciones de rodilla y cadera.

7.4. Otras combinaciones relevantes

• Dalbavancina + daptomicina: Se investiga en casos con sospecha de tolerancia intermedia a glicopéptidos o cuando se necesita potenciar la actividad bactericida.
• Dalbavancina + linezolid: Puede ser una opción en cepas con perfiles de sensibilidad complejos. No obstante, se vigilan estrechamente posibles efectos adversos (como mielosupresión por linezolid) y se ajusta la duración de la terapia.
• Dalbavancina + beta-lactámicos: Existen informes que sugieren efectos sinérgicos en situaciones donde el patógeno no es completamente resistente a beta-lactámicos, mejorando la permeabilidad y la capacidad de erradicación bacteriana.

8. Seguimiento y Evaluación de la Respuesta al Tratamiento

Dada la complejidad de las infecciones protésicas, el éxito terapéutico depende no solo de la elección del antibiótico, sino también de un seguimiento meticuloso a medio y largo plazo. Es necesario un protocolo estricto de control clínico, analítico y radiológico.

8.1. Monitorización clínica e imagenológica

1. Revisión periódica con el traumatólogo:

   • Evaluación del dolor, la funcionalidad articular y la presencia o ausencia de signos inflamatorios locales (enrojecimiento, calor, drenaje).
   • Control del estado de la cicatriz quirúrgica y detección temprana de posibles fístulas o recidivas.

2. Pruebas de imagen:

   • Radiografías seriadas para valorar signos de aflojamiento, cambios en la posición de la prótesis o reabsorción ósea alrededor del implante.
   • Resonancia Magnética (RM) con secuencias específicas puede ayudar a identificar abscesos o colecciones profundas, aunque en presencia de metal la calidad de la imagen se ve limitada.
   • Gammagrafías óseas con leucocitos marcados o exploraciones PET-TC resultan útiles en casos de sospecha de infección residual, aunque su interpretación debe hacerse con cautela.

8.2. Evaluación de marcadores de infección

• Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) se utilizan como marcadores sensibles de la respuesta inflamatoria. Un descenso progresivo de estas cifras sugiere resolución de la infección, aunque pueden mantenerse algo elevadas durante el proceso de recuperación.
• Procalcitonina (PCT): Tiene un alto valor predictivo en infecciones bacterianas agudas, pero su utilidad en infecciones protésicas crónicas es limitada. Aun así, ciertos hospitales la emplean para complementar el seguimiento, especialmente tras recambios.
• Cultivos seriados de aspirados articulares o tejido periprotésico en casos de reintervención o punción diagnóstica: Pueden confirmar la erradicación del patógeno o detectar la persistencia de bacterias viables.

8.3. Duración total del tratamiento con dalbavancina

La duración del tratamiento con dalbavancina puede variar significativamente según las guías clínicas y la experiencia del centro:

• Infecciones tempranas: Pueden requerir 2 a 6 semanas de tratamiento, siempre combinado con el procedimiento quirúrgico de debridamiento.
• Infecciones crónicas: Es habitual que el tratamiento supere las 6 u 8 semanas, sobre todo si el paciente está en la fase intermedia de un recambio en dos tiempos con espaciador.
• Criterios de finalización: Respuesta clínica favorable, normalización (o cercanía a niveles normales) de PCR y VSG, radiografías estables o con mejoría significativa, ausencia de signos clínicos de infección. Posteriormente, se mantiene un seguimiento al menos durante un año para descartar recaídas tardías.

8.4. Seguimiento multidisciplinario: clave en el éxito a largo plazo

Es necesario el trabajo en un equipo multidisciplinar que incluya:

• Traumatología/Ortopedia: Para la valoración de la evolución de la prótesis, planificación quirúrgica y posibles cirugías adicionales.
• Enfermedades Infecciosas/Microbiología: Ajuste del tratamiento antibiótico según nuevos cultivos o cambios en la sensibilidad del microorganismo.
• Radiología: Interpretación de pruebas de imagen avanzadas.
• Enfermería especializada: Control de heridas, seguimiento del estado general del paciente y apoyo en la administración de la dalbavancina (si se realiza de forma ambulatoria).

Este seguimiento coordinado a menudo permite detectar complicaciones precoces, ajustar la pauta de dalbavancina o introducir combinaciones adicionales si se sospecha de una evolución negativa.

8.5. Evaluación funcional y calidad de vida

Por último, además del control estricto de la infección, los especialistas coinciden en que es fundamental valorar:

• Recuperación funcional de la articulación (movilidad, deambulación, estabilidad).
• Dolor residual y su impacto en las actividades diarias.
• Calidad de vida del paciente mediante cuestionarios específicos (p. ej., WOMAC, SF-36), ya que una resolución microbiológica exitosa debe acompañarse de una mejoría significativa en la capacidad física y el bienestar mental.

9. Perspectivas Futuras e Investigación en Curso

La dalbavancina ha demostrado resultados prometedores en el campo de las infecciones de prótesis, pero la investigación no se detiene. Algunas líneas de estudio que cobran fuerza son:

• Nuevas pautas posológicas: Se exploran dosificaciones adaptadas a situaciones de biofilm extenso o a pacientes con obesidad y otras comorbilidades.
• Formulaciones de liberación lenta: Se investiga la posibilidad de implantes impregnados con dalbavancina o recubrimientos protésicos que liberen el antibiótico de forma constante in situ.
• Terapias combinadas dirigidas: Buscando una mayor eficacia frente a microorganismos multirresistentes, se evalúan combinaciones con antibióticos de acción intracelular o con moléculas que inhiben la formación del biofilm.
• Análisis de coste-efectividad a gran escala: Con el objetivo de que los sistemas sanitarios adopten de forma sostenible el uso de dalbavancina, se investiga la repercusión económica comparativa frente a otras opciones.

En un futuro próximo, es posible que la dalbavancina se consolide aún más dentro de los protocolos de tratamiento de infecciones de prótesis articulares, sobre todo si las autoridades sanitarias y las guías clínicas internacionales continúan avalando su eficacia y seguridad.

10. Preguntas Frecuentes de los Pacientes

1. ¿Por qué mi prótesis de cadera o rodilla puede infectarse?
   A pesar de todos los cuidados estériles en quirófano y del uso de antibióticos profilácticos, existe un riesgo bajo pero real de que microorganismos entren en la articulación. Factores como problemas de cicatrización, sistema inmunológico debilitado, diabetes u otras enfermedades crónicas pueden incrementar el riesgo.

2. ¿Qué síntomas indican una infección de mi prótesis?
   Dolor intenso o que va en aumento, fiebre, enrojecimiento, inflamación y supuración en la zona de la prótesis son signos de posible infección. Ante cualquiera de estos síntomas, se recomienda acudir de inmediato al especialista.

3. ¿Es la dalbavancina un antibiótico nuevo?
   Es relativamente nueva en comparación con otros antibióticos clásicos como la vancomicina. Su aprobación inicial fue para infecciones de piel y tejidos blandos, pero su uso en infecciones osteoarticulares se ha ido extendiendo con evidencia positiva.

4. ¿Tendré que quedarme ingresado en el hospital para recibir dalbavancina?
   Una de las ventajas de este fármaco es que, en muchos casos, puede administrarse en régimen ambulatorio, siempre que se cuente con un entorno seguro y supervisión adecuada por parte de profesionales sanitarios.

5. ¿Puede la dalbavancina causar efectos secundarios graves?
   Aunque no es frecuente, como cualquier medicamento puede provocar reacciones alérgicas, alteraciones hepáticas o problemas gastrointestinales. Por ello, es importante cumplir con un seguimiento analítico y clínico.

6. ¿El uso de dalbavancina asegura al 100% la curación de la infección?
   Ningún antibiótico ofrece un 100% de garantía de curación en infecciones protésicas, ya que entran en juego muchos factores (estado del paciente, tipo de microorganismo, etc.). Sin embargo, la dalbavancina se considera una opción muy efectiva en los casos indicados.

7. ¿El tratamiento con dalbavancina es costoso?
   Su precio puede ser superior a otros antibióticos más antiguos. Sin embargo, se valora su potencial para acortar el tiempo de ingreso hospitalario y mejorar la calidad de vida del paciente, lo que puede compensar el coste inicial.

8. ¿Cómo sé si soy candidato a recibir dalbavancina?
   El médico traumatólogo y el equipo de infectología valorarán tu caso particular (resultado de cultivos, perfil de resistencias, estado general, etc.) para recomendar el mejor tratamiento.

 Conclusión

La dalbavancina representa un importante avance en el tratamiento de las infecciones de prótesis de cadera y rodilla, sobre todo en lo que respecta a la cobertura contra bacterias grampositivas, incluida la variante resistente MRSA. Su pauta de administración, que reduce considerablemente la frecuencia de dosis, la hace muy atractiva para pacientes con movilidad limitada o que, por diversas razones, no pueden permanecer ingresados durante largos periodos.

No obstante, es esencial subrayar que el abordaje de estas infecciones sigue siendo multidisciplinario, combinando la valoración del traumatólogo, el infectólogo, el microbiólogo y otros profesionales implicados. La elección de la estrategia quirúrgica adecuada, la confirmación microbiológica y el seguimiento estrecho son piezas fundamentales para lograr una curación exitosa. En manos expertas y siguiendo las recomendaciones actuales, la dalbavancina puede aportar una solución eficaz y segura, facilitando la recuperación y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

En definitiva, si bien aún se requieren más ensayos clínicos y estudios observacionales para consolidar por completo su uso, la evidencia disponible respalda a la dalbavancina como una herramienta de gran valor en la lucha contra las infecciones protésicas en el ámbito de la traumatología moderna.

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