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Esguince de tobillo: Lesiones ligamentarias

El esguince de tobillo es una de las lesiones articulares más frecuentes en el deporte y en la actividad diaria. Supone más del 80% de las lesiones del tobillo en nuestra práctica habitual y el dolor en el tobillo una de las consultas más frecuentes en nuestra Clínica de Traumatología en Granada.

La mayoría de los esguinces de tobillo afectan al ligamento lateral externo, fundamentalmente al fascículo peroneoastragalino anterior. Si la fuerza es más grave, también se lesionará el ligamento peroneocalcáneo.

El mecanismo traumático suele ser una inversión del tobillo en posición de flexión plantar.

Clasificación de los esguinces de tobillo

Según el grado de la lesión, distinguimos tres tipos de esguince:

Grado I o leve: hay estiramiento de las fibras y lesiones microscópicas. No existe inestabilidad de la articulación y en general permite caminar con dolor en el tobillo.

Grado II, existe rotura parcial de algunas fibras del ligamento lateral externo. Generalmente aparece dolor moderado o intenso, hinchazón y hematoma en la parte lateral del pié a los pocos días.  Existe dificultad importante para caminar y mantener el equilibrio.

Grado III, existe rotura completa del ligamento, y en ocasiones con arrancamientos óseos. Existe dolor severo, inflamación importante, inestabilidad e incapacidad para el apoyo. Requiere atención por el traumatólogo y en algunos casos reparación quirúrgica.

Diagnóstico del esguince de tobillo con Dr. José Ignacio Eugenio Díaz

En el diagnóstico es imprescindible conocer el mecanismo de acción y es fundamental realizar una buena exploración física.

La exploración nos permite valorar la estabilidad del tobillo y descartar lesiones asociadas. Debemos evaluar el dolor en el tobillo, el rango de movimiento del tobillo y la estabilidad de los ligamentos laterales (ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior, ligamento peroneocalcáneo y ligamento deltoideo).

Es fundamental la palpación de las estructuras óseas relacionadas con la lesión ligamentaria, maléolos tibial y peroneo, escafoides tarsiano y base de quinto metatarsiano, para descartar signos de fracturas asociadas.

Igualmente debemos valorar la estabilidad anteroposterior, mediolateral y de la sindesmosis tibioperonea mediante diferentes maniobras como el cajón anterior o el test de rotación externa forzada.

– Radiografías: Es habitual valorar una imagen radiográfica tras un esguince de tobillo. La radiología se debe utilizar cuando haya incapacidad para cargar peso o exista sospecha de lesión ósea asociada a nivel maleolar, escafoides, sindesmosis o en base de quinto metatatarsiano.

– Ecografía: La ecografía nos ayudará de forma dinámica a definir el grado de lesión ligamentaria, a descartar lesiones asociadas de tejidos blandos y a valorar la evolución de las diferentes lesiones.

– Resonancia Magnética: La resonancia magnética es de utilidad para valorar las lesiones de tejidos blandos asociadas, detectar el grado de lesión de los ligamentos y aportar información sobre las estructuras óseas y articulares. Permite detectar el edema óseo, fracturas asociadas, lesiones de la sindesmosis y lesiones osteocondrales.

Tratamiento en nuestra clínica. Traumatología en Granada del esguince de tobillo.

Durante los primeros dos o tres días tras el traumatismo se recomienda reposo funcional, elevación de la extremidad y en general seguir el llamado protocolo RICE  – reposo, hielo, compresión mediante vendaje funcional y elevación. El objetivo de esta primera fase es disminuir el dolor y los signos inflamatorios en las fases iniciales del esguince.

Tras completar el periodo de reposo inicial debemos iniciar una fase de tratamiento funcional. La movilización precoz disminuye los signos inflamatorios y ayuda a la recuperación del paciente, siendo el pilar fundamental en la recuperación de la movilidad, en la recuperación de la estabilidad del tobillo y en la reincorporación progresiva a la actividad habitual del paciente.

Durante este tiempo se pueden realizar vendajes funcionales para proporcionar un refuerzo de estabilidad mientras se recupera la función completa y disminuye el dolor en el tobillo.

Existen muchos protocolos de tratamiento funcional, pero en general suelen dividirse en unas cuatro fases.

Fase 1

Inicialmente se recomiendan ejercicios sin apoyar (Ver Tablas de ejercicios más adelante), y combinar con ejercicios sin carga de peso , por ejemplo en piscina. Durante esta etapa intentará recuperar la movilidad normal del tobillo, mientras se elimina la inflamación residual.

Fase 2

Durante una segunda etapa se realizarán ejercicios contra una resistencia o en carga parcial progresiva con objetivo de recuperar progresivamente la fortaleza y la estabilidad completa del tobillo. En esta fase se puede complementar el tratamiento en colaboración con los fisioterapeutas.

Fase 3

Durante la tercera etapa se debe progresar en los ejercicios de restauración muscular,  recuperación del equilibrio y la propiocepción. La recuperación de la propiocepción se asocia a un mejor recuperación y ayuda a prevenir futuras lesiones ligamentarias en el tobillo.

Tras finalizar la tercera etapa se podrá iniciar la actividad física habitual de forma paulatina.

tenga en cuenta que la cicatrización de una lesión parcial de un ligamento se consigue a partir de los 20-25 días tras su lesión, por lo que es importante una recuperación progresiva en cuanto a intensidad y demanda de carga.

Los deportistas con lesiones de ligamentos significativos (grado 2 ó 3) pueden utilizar ortesis o vendajes funcionales protectores durante la práctica del deporte por un mínimo de 6 a 12 meses después de la lesión

Inestabilidad ligamentaria del tobillo

La inestabilidad ligamentaria del tobillo supone la alteración funcional de los ligamentos del tobillo y es la secuela más importante tras un esguince de tobillo.  Ante sospecha de inestabilidad se debe realizar una exploración minuciosa junto con una historia de las lesiones presentadas en el tobillo; esguinces previos y lesiones asociadas.

Muchos pacientes refieren esguinces de repetición con dificultad para practicar deportes de alta intensidad que requieran salto o alto impacto. Debemos realizar un estudio intensivo del complejo ligamentario externo del tobillo, fundamentalmente los fascículos peroneoastagalino anterior y peroneocalcáneo.

Pueden ser de utilidad estudios radiológicos dinámicos, ecografía y resonancia magnética, para valorar la integridad ligamentaria y la presencia de otras lesiones asociadas.

El tratamiento debe ser individualizado. Habitualmente se inicia un programa intensivo con objetivo de mejorar la inestabilidad funcional.  Se debe trabajar la potenciación muscular, el equilibrio y el trabajo propioceptivo, con fin de corregir los déficits neuromusculares y activar la contractilidad de los tendones peroneos.

Se debe plantear la reparación quirúrgica en casos de inestabilidad recurrente que no hayan dado respuesta tras un programa de tratamiento funcional y exista limitación de los requerimientos de actividad para el paciente.

Existen múltiples técnicas de reparación quirúrgica del complejo ligamentario externo del tobillo, muchas de ellas con una alta tasa de buenos resultados. Entre ellas se suelen utilizar tanto las que reconstruyen el complejo ligamentario de forma anatómica ( Broström-Gould, Karlson ) como las que utilizan injertos  ( Watson-Jones, Evans, Chrisman-Snook ).

"Mi Compromiso es tu Salud y el Trabajo en Equipo. Intentaré explicarte qué es lo que te ocurre y trabajaremos juntos para resolver el problema. "


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