Las fracturas de cadera representan un desafío médico y social de primer orden, especialmente en la población de edad avanzada. Los pacientes con estas fracturas suelen presentar comorbilidades y fragilidad ósea, lo que exige tratamientos cada vez más eficaces, seguros y duraderos.
En los últimos años, los clavos endomedulares han experimentado una evolución significativa: han surgido nuevos diseños, materiales y técnicas quirúrgicas que mejoran la fijación, reducen las complicaciones y favorecen una rehabilitación más rápida. Sin embargo, todavía pueden ocurrir problemas como el cut-out, la infección, la pérdida de estabilidad o la fractura periprotésica.
En este artículo, exploraremos los avances más recientes en el uso de clavos endomedulares para la fractura de cadera, describiremos las complicaciones más frecuentes y discutiremos los enfoques prácticos y “trucos” para resolverlas. Además, abordaremos cuestiones relevantes como la recuperación postoperatoria, la importancia de la rehabilitación precoz y la influencia de la calidad ósea.

Índice de Contenidos

1. Panorama general de las fracturas de cadera
2. Epidemiología y factores de riesgo en la fractura de cadera
3. Tipos de fracturas de cadera y su clasificación
4. Breve evolución histórica de los clavos endomedulares
5. Nuevos diseños y materiales en clavos endomedulares
6. Indicaciones y criterios de selección del implante
7. Técnica quirúrgica paso a paso

8. Definición de Tip Apex Distance (TAD)

9. Complicaciones más frecuentes en la fijación con clavo endomedular
10. Trucos y recomendaciones para prevenir y resolver complicaciones
11. Innovaciones tecnológicas: navegación, 3D e impresión de modelos
12. Importancia de la calidad ósea y el cemento óseo
13. Rehabilitación y cuidados postoperatorios
14. Preguntas frecuentes de los pacientes
15. Conclusiones

1. Panorama general de las fracturas de cadera

Las fracturas de cadera son lesiones complejas que involucran, principalmente, la región proximal del fémur, abarcando el cuello femoral y la zona trocantérica. Estas lesiones se han convertido en un problema relevante en la práctica clínica debido, en gran medida, al envejecimiento progresivo de la población, a la presencia de osteoporosis y a caídas de baja energía que suelen ocurrir en el hogar.

Desde el punto de vista médico, el objetivo primordial es lograr una estabilización adecuada de la fractura, permitir la deambulación temprana y prevenir las secuelas que pueden derivarse de la inmovilidad prolongada (infecciones respiratorias, trombosis venosa profunda, úlceras por decúbito, etc.). El uso de clavos endomedulares se ha consolidado como una de las alternativas más seguras y eficaces para la fijación interna de numerosas variantes de fracturas de cadera, especialmente en aquellas localizadas a nivel extraarticular, peritrocantérico o subtrocantérico.

2. Epidemiología y factores de riesgo en la fractura de cadera

La epidemiología de las fracturas de cadera varía según la región geográfica, pero a nivel global se estima que su incidencia continúa en aumento. Factores como la osteoporosis, el sedentarismo y las enfermedades crónicas (diabetes, cardiopatías, etc.) incrementan la vulnerabilidad ósea y la propensión a las caídas.

• Edad avanzada: Uno de los factores más determinantes; el riesgo de fractura de cadera se duplica aproximadamente cada 5-6 años después de los 50.
• Género: Las mujeres presentan un riesgo mayor debido a cambios hormonales tras la menopausia y a la menor densidad mineral ósea.
• Comorbilidades: Patologías reumáticas, neurológicas o cardiovasculares afectan la estabilidad al caminar.
• Estilo de vida: Falta de ejercicio, ingesta insuficiente de calcio y vitamina D, tabaquismo y alcoholismo son factores que también incrementan el riesgo.

3. Tipos de fracturas de cadera y su clasificación

Existen dos grandes grupos de fracturas de cadera que se relacionan estrechamente con la elección del tratamiento quirúrgico:

1. Fracturas del cuello femoral: Pueden tratarse con osteosíntesis (tornillos canulados o clavos deslizantes) en casos no desplazados o bien con artroplastia parcial/total en fracturas desplazadas y en pacientes mayores con riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.

2. Fracturas peritrocantéricas (intertrocantéricas y subtrocantéricas): Aquí es donde la fijación con clavo endomedular demuestra sus máximos beneficios, por la posibilidad de control biomecánico en zonas de alto estrés. Dentro de este grupo, se incluyen los patrones de fractura simple, conminuto, reverse obliquity y subtrocantérico.

Cada patrón fracturario requiere un análisis individualizado, evaluando la estabilidad, la conminución y la calidad ósea para decidir la mejor estrategia quirúrgica.

4. Breve evolución histórica de los clavos endomedulares

El primer concepto de clavo endomedular para la estabilización de fracturas femorales se atribuye a Küntscher en la década de 1930. Sus diseños iniciales eran relativamente simples, pero representaron un salto cuantitativo en la fijación interna, ya que el canal medular del fémur proporcionaba una vía estable y anatómica para el implante.
Con el paso de los años, surgieron los clavos canulados que permitían la inserción guiada por alambre, y posteriormente se incorporaron sistemas de bloqueo proximal y distal para mejorar la estabilidad. En la década de 1990, se popularizaron los clavos cefalomedulares con tornillos o palas dirigidas a la cabeza femoral, optimizando el control de la fragmentación trocantérica.
En la actualidad, los clavos endomedulares han evolucionado hacia modelos anatómicos, con opciones de bloqueo multidireccional, materiales de aleaciones más ligeras y resistentes (titanio, acero inoxidable de última generación) e incluso recubrimientos especiales para reducir la fricción y el riesgo de infección.

5. Nuevos diseños y materiales en clavos endomedulares

Las investigaciones recientes destacan las mejoras en:

• Diseño anatómico: Los clavos con curvatura proximal adaptada al fémur reducen el estrés interno y facilitan la inserción.
• Opciones de bloqueo: Bloqueo dinámico, estático, poliaxial y mecanismos antirrotación. Por ejemplo, los sistemas con un tornillo cefálico principal y un tornillo antirrotatorio para la cabeza femoral disminuyen el riesgo de colapso y de rotación del fragmento cefálico.
• Aleaciones y recubrimientos: El titanio, por su biocompatibilidad y menor rigidez, se ha impuesto progresivamente en implantes para hueso osteoporótico. Asimismo, se investigan recubrimientos antimicrobianos o nanotecnológicos para minimizar infecciones o mejorar la integración ósea.
• Instrumental quirúrgico: Cada vez más ergonómico y adaptado, reduce el tiempo de exposición quirúrgica, la pérdida de sangre y el riesgo de errores en el posicionamiento.

6. Indicaciones y criterios de selección del implante

Aunque los clavos endomedulares se utilizan preferentemente en fracturas peritrocantéricas, su indicación específica depende de varios factores:

1. Patrón de fractura: Las fracturas trocantéricas estables pueden manejarse con clavos más cortos, mientras que las inestables o con afectación subtrocantérica suelen requerir clavos más largos y robustos.
2. Calidad ósea: En pacientes osteoporóticos, algunos diseños con anclajes cefálicos más amplios o con posibilidad de cementación pueden mejorar la fijación.
3. Estado funcional del paciente: Un paciente que deambula con ayuda o con limitaciones neuromusculares puede requerir implantes que ofrezcan mayor estabilidad para facilitar la rehabilitación temprana.
4. Experiencia del cirujano: Aunque la curva de aprendizaje de los clavos endomedulares se ha reducido gracias a los nuevos instrumentos, es importante que el cirujano se sienta cómodo y tenga experiencia con el sistema a implantar.

7. Técnica quirúrgica paso a paso

En términos generales, el procedimiento involucra los siguientes pasos:

1. Posicionamiento del paciente: Suele emplearse mesa de tracción ortopédica para fracturas proximales de fémur.
2. Reducción de la fractura: Fundamental antes de la inserción del clavo. Se verifica la alineación anatómica con intensificador de imágenes.
3. Acceso al canal medular: Se localiza el punto de entrada en la cadera (generalmente cerca del trocánter mayor) y se hace la apertura del canal femoral.
4. Inserción del clavo: Se introduce cuidadosamente, a menudo sobre una guía metálica canulada, hasta llevar el extremo proximal a la región trocantérica y el extremo distal más allá de la fractura.
5. Fijación proximal: Se colocan uno o varios tornillos dirigidos a la cabeza femoral. Según el diseño, puede haber tornillos antirrotatorios o láminas expansivas con o sin uso de cementos especiales.
6. Fijación distal: Para aumentar la estabilidad y evitar la rotación o la migración, se bloquea el clavo a nivel distal con uno o varios pernos o tornillos transversales.
7. Verificación final: Control radiológico y comprobación del alineamiento y la estabilidad intraoperatoria.

8. Definición de Tip Apex Distance (TAD)

El Tip Apex Distance es la distancia que existe entre la punta (tip) de la fijación cefálica (tornillo o pala) y el ápice de la cabeza femoral. Se obtiene a partir de radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (o axial). El valor final se calcula sumando la distancia obtenida en la proyección AP y la distancia correspondiente a la proyección lateral.

De manera esquemática:

$$\text{TAD total}=\text{(distancia en AP)}+\text{(distancia en lateral)}$$

donde en cada proyección se mide desde la punta del tornillo/pala hasta el punto más prominente o central del ápice femoral.

Fundamento biomecánico

El parámetro TAD se introdujo para correlacionar la posición cefálica del tornillo con la probabilidad de que se produzca el cut-out (esto es, la migración progresiva del tornillo a través de la cabeza femoral hasta perforar la cortical). Diversos estudios han identificado que una fijación cefálica demasiado “alta” o “lateralizada” en la cabeza femoral se asocia a un mayor riesgo de colapso. Por el contrario, cuando el implante se sitúa próximo al centro o algo más inferior en la cabeza femoral, con una TAD ajustada (<25 mm según la literatura clásica), se reducen notablemente los fallos de osteosíntesis.

Método de medición

1. Proyección anteroposterior (AP):

   • Localizar el centro del tornillo o pala en la cabeza femoral y medir la distancia perpendicular hasta el punto más sobresaliente del contorno de la cabeza (su ápice). Se corrige el posible factor de magnificación si se emplea una plantilla o regla radiográfica.

2. Proyección lateral:

   • Realizar el mismo procedimiento, pero en la vista lateral de la cadera, midiendo la distancia desde la punta del tornillo hasta el ápice anterior o posterior de la cabeza femoral (dependiendo de la orientación).

3. Suma de valores:

   • Al sumar ambas distancias, se obtiene el TAD total. Cuanto menor sea este valor (idealmente por debajo de 20-25 mm), menor probabilidad de cut-out.

En la práctica clínica, algunos autores afinan la medición ajustándola al 15% de magnificación radiográfica, aunque esto no es universal.

Valores de corte y repercusiones clínicas

• TAD < 20 mm: Considerado “excelente” en la mayoría de los estudios recientes, con una incidencia muy baja de cut-out.
• TAD entre 20 y 25 mm: Riesgo moderado de complicaciones; el cirujano debe extremar vigilancia.
• TAD > 25 mm: Se correlaciona con un incremento significativo de la tasa de migración del implante y de revisiones quirúrgicas.

Aun así, algunos trabajos plantean que un TAD “óptimo” puede variar en función del tipo de clavo, el diseño del tornillo cefálico y la calidad ósea.

Implicaciones pronósticas

La TAD no solo sirve para predecir el riesgo de cut-out, sino también para estimar la probabilidad de consolidación exitosa y la recuperación funcional del paciente. Cuando el tornillo cefálico permanece estable en la cabeza femoral, la carga de peso puede reiniciarse con mayor seguridad, favoreciendo la deambulación temprana, la menor estancia hospitalaria y la reducción de complicaciones asociadas a la inmovilidad (trombosis venosa profunda, atrofia muscular, etc.).

Factores que influyen en la TAD

1. Hueso osteoporótico: La cabeza femoral de menor densidad puede permitir un desplazamiento cefálico, elevando la TAD a lo largo de las semanas.
2. Experiencia del cirujano: Colocación precisa del tornillo cefálico durante la cirugía, uso del intensificador de forma adecuada y atención a la proyección lateral para evitar posiciones excesivamente anteriores/posteriores.
3. Tipo de implante: Los clavos con tornillo antirrotatorio adicional suelen permitir un mejor control de la posición, mientras que los sistemas con pala tienen una superficie de contacto mayor que también incide en el resultado final.
4. Reducción inicial de la fractura: Una mala reducción puede requerir colocar el tornillo “fuera” de la zona ideal para compensar defectos de alineación.

Evolución con el paso del tiempo

El TAD no es un parámetro estático; en el postoperatorio temprano puede ser aceptable, pero un desplazamiento progresivo indica que podría desarrollarse un colapso de la cabeza femoral. Por ello, los protocolos radiológicos de seguimiento (control a las 2-4 semanas, 8-12 semanas y luego a los 3-6 meses) son esenciales para detectar de manera precoz una migración incipiente.

Perspectivas y nuevos enfoques

• TAD “dinámico”: Algunos autores investigan la variación del TAD en las primeras semanas como un indicador más sensible que el TAD estático.
• Nuevos dispositivos de medición: La navegación quirúrgica y el uso de imágenes 3D intraoperatorias facilitan la colocación “óptima” del tornillo cefálico en tiempo real.
• Asociación con la calidad ósea: Protocolos que combinan TAD con densitometría preoperatoria podrían estratificar mejor el riesgo de fracaso de la fijación.

9. Complicaciones más frecuentes en la fijación con clavo endomedular

Las complicaciones vinculadas al uso de clavos endomedulares para fracturas de cadera abarcan un amplio espectro de escenarios clínicos. Aunque los avances en el diseño del implante, las técnicas quirúrgicas asistidas por imagen y la mayor precisión en la reducción han reducido considerablemente la tasa de fallos, todavía existen factores anatómicos, biomecánicos y biológicos que pueden propiciar resultados adversos. A continuación, se detallan los principales tipos de complicaciones y los mecanismos que subyacen en cada caso, según la evidencia compilada en la literatura médica reciente.

9.1. Cut-out o extrusión del tornillo cefálico

El cut-out describe la migración del tornillo cefálico (o de la pala en diseños con sistema de pala) a través de la cabeza femoral, llegando a perforar la cortical o el cartílago articular. Suele considerarse el modo de fracaso más común en las fracturas trocantéricas tratadas con clavo endomedular.

• Causas biomecánicas: El cut-out se relaciona con una inadecuada colocación del implante (sobre todo en relación al “Tip Apex Distance” – TAD), la mala calidad ósea (osteoporosis) y la insuficiente compresión del foco de fractura.
• Factores técnicos: La posición demasiado superior o muy posterior del tornillo cefálico incrementa la probabilidad de migración.
• Incidencia: Aunque se ha reducido con los nuevos modelos de clavos y con una formación quirúrgica más especializada, sigue apareciendo en pacientes frágiles de edad muy avanzada o con mala densidad ósea.

9.2. Efecto Z (Z-effect) y efecto Z inverso (reverse Z-effect)

Estos fenómenos están muy vinculados a los clavos cefalomedulares que incorporan dos tornillos cefálicos o un tornillo cefálico y otro antirrotatorio:

• Z-effect: Se describe cuando uno de los tornillos cefálicos se introduce progresivamente en la cabeza femoral mientras el otro se retrae.
• Reverse Z-effect: Ocurre el fenómeno inverso, en el que uno de los tornillos cefálicos o la pala se expulsa hacia fuera del hueso, mientras el otro se hunde.
• Importancia clínica: Ambas situaciones generan inestabilidad progresiva, dolor, deformidad y, en última instancia, pueden conducir a la pérdida de la fijación y requirir revisión quirúrgica.

9.3. Infección del sitio quirúrgico y osteítis

Aunque el riesgo de infección en la fijación intramedular suele ser menor que en otras técnicas de osteosíntesis con gran exposición quirúrgica, permanece como una de las complicaciones más graves. Los microorganismos más frecuentes son bacterias de la piel (p. ej., Staphylococcus aureus). En casos de infección profunda, el tratamiento implica desbridamiento intensivo y antibioterapia prolongada y, en ocasiones, la retirada del material si la infección no se controla.

9.4. Fracaso de consolidación: pseudoartrosis o retraso en la unión

La pseudoartrosis (no unión) y el retraso en la consolidación se producen cuando el hueso no logra repararse de manera adecuada. Las causas más comunes son la inestabilidad mecánica del foco de fractura, la inadecuada vascularización(especialmente en zonas subtrocantéricas) y factores sistémicos como la mala nutrición, el tabaquismo o enfermedades asociadas. Estudios de predictores de no unión señalan la relevancia de una reducción anatómica estable y la optimización de la calidad ósea para evitar este escenario.

9.5. Rotura del clavo o de los tornillos de bloqueo

La rotura del implante puede suceder si el constructo está sometido a fuerzas excesivas y la fractura no consolida en el tiempo esperado. Factores como la mala alineación, una reducida resistencia del hueso, la conminución severa o un material de menor calidad pueden conducir a la fatiga del metal y, finalmente, a la fractura del clavo o de sus tornillos. Aunque menos frecuente en diseños modernos, sigue reportándose en fracturas subtrocantéricas muy inestables.

9.6. Migración del clavo a nivel distal

La migración distal del clavo, cuando no se controla con un bloqueo apropiado o si existe un defecto en el canal medular, genera dolor en la rodilla, irritación de partes blandas y, potencialmente, puede originar otras lesiones alrededor de la articulación de la rodilla.

9.7. Fractura periprotésica o nueva fractura en el extremo del clavo

Las zonas de transición entre el extremo del implante y el hueso adyacente pueden sufrir concentraciones de estrés (stress risers). En pacientes con osteoporosis avanzada, un traumatismo menor podría desencadenar una fractura por encima o por debajo del clavo.

9.8. Lesiones iatrogénicas de vasos y nervios

Si bien es poco frecuente, la introducción de tornillos de bloqueo distal o la colocación excesivamente medial del clavo pueden ocasionar lesiones vasculonerviosas, sobre todo en zonas donde ramas del nervio ciático o de la arteria femoral estén en riesgo.

9.9. Pérdida de la reducción inicial

Una de las complicaciones radiológicas más comunes es la pérdida de la alineación conseguida en quirófano, lo que suele reflejar un inadecuado soporte biomecánico del implante o una manipulación incorrecta durante el posoperatorio. Esto se observa en fracturas complejas y en configuraciones con conminución extensa.

10. Trucos y recomendaciones para prevenir y resolver complicaciones

La literatura reciente aporta un conjunto de estrategias preventivas y “trucos” quirúrgicos para minimizar el riesgo de complicaciones y manejar las que ocurran de forma efectiva. A continuación, se enumeran las más relevantes:

10.1. Selección rigurosa del implante y planificación preoperatoria

• Identificar el patrón de la fractura: Es esencial conocer si la fractura es estable, inestable, reverse obliquity o subtrocantérica, ya que ello influirá en la elección del clavo (longitud, grosor, tipo de tornillo cefálico, etc.).
• Emplear técnicas de imagen avanzadas: El uso de TAC preoperatorio, reconstrucciones 3D o incluso realidad aumentada mejora la comprensión de la anatomía fracturada y facilita la colocación precisa del implante.

10.2. Control estricto del Tip Apex Distance (TAD)

• Parámetro clave en la prevención del cut-out: A pesar de la variación interpaciente, se aconseja mantener el TAD por debajo de 25 mm (referencia 28). Un TAD excesivo se asocia de forma muy directa con la migración del tornillo cefálico.
• Revisión intraoperatoria continua con intensificador de imágenes en proyecciones anteroposterior y lateral para asegurar la posición idónea.

10.3. Alineación anatómica y estabilización del canal femoral

• Reducción adecuada: Antes de introducir el clavo, la restitución anatómica de la longitud y de la rotación del fémur es fundamental. El uso de mesas de tracción y guías específicas disminuye la posibilidad de malrotación.
• Bloqueo proximal y distal: Ajustar la configuración de bloqueo según la estabilidad del foco fracturario. En fracturas con afectación subtrocantérica, a menudo se requieren dos tornillos distales para impedir la migración y la rotación del clavo.

10.4. Utilización de sistemas antirrotatorios y poliaxiales

Los clavos con tornillos cefálicos poliaxiales o con diseños antirrotatorios que integran un segundo tornillo o una pala paralela proporcionan mayor estabilidad contra los movimientos de torsión. Esto reduce el riesgo de desplazamientos secundarios de los fragmentos óseos.

10.5. Cementación asistida en hueso osteoporótico

• Inyección de fosfato de calcio o PMMA: Diversos ensayos clínicos han mostrado mejoras significativas en la fijación del tornillo cefálico al combinar el implante con cemento óseo, especialmente en pacientes con osteoporosis severa.
• Técnica de sellado preventivo: La inyección controlada (en pequeña cantidad) evita la extravasación de cemento y previene complicaciones como la necrosis térmica.

10.6. Vigilancia intraoperatoria con guías de navegación

• Navegación quirúrgica: El empleo de sistemas de localización tridimensional ayuda a optimizar la colocación de los tornillos de bloqueo, reduciendo la exposición a rayos X y mejorando la exactitud.
• Modelos 3D impresos: Permiten ensayar previamente la dirección de los tornillos y anticipar posibles dificultades.

10.7. Manejo temprano de complicaciones inminentes

• Identificación precoz del cut-out: Radiografías de control durante las primeras semanas, especialmente si el paciente manifiesta dolor repentino.
• Tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis: Cuando hay signos de falta de consolidación o fracaso inminente del implante, se plantean técnicas de rescate como la sustitución por clavo de mayor diámetro, la reconstrucción con injerto óseo o la conversión a artroplastia en casos límite.

10.8. Abordajes multidisciplinares: rehabilitación y soporte nutricional

• Programa de rehabilitación acelerada: Mantener la movilidad precoz reduce la rigidez y previene atrofias musculares.
• Valoración metabólica: Corregir déficit de vitamina D y calcio, así como controlar enfermedades crónicas (diabetes, patología renal) o hábitos perjudiciales (tabaco, alcohol), contribuye a la mejoría del ambiente biológico para la cicatrización ósea.

9.9. Uso de implantes complementarios o “híbridos”

En fracturas con características especiales (p. ej., con un trazo muy proximal o con un alto grado de conminución), se pueden combinar placas laterales con el clavo (sistemas “híbridos”) para reforzar la cortical femoral y evitar el colapso medial

En definitiva, la prevención y la rápida intervención ante cualquier signo de fallo son determinantes para minimizar la morbilidad asociada y optimizar los resultados a largo plazo de la cirugía de cadera con clavo endomedular.

10. Innovaciones tecnológicas: navegación, 3D e impresión de modelos

Una parte esencial de las mejoras actuales radica en la incorporación de tecnologías de navegación quirúrgica que permiten una correcta localización de los tornillos y del canal intramedular, disminuyendo la tasa de errores. Asimismo, se ha popularizado la utilización de modelos 3D impresos (basados en la tomografía del paciente) para planificar las osteosíntesis más complejas, especialmente en fracturas subtrocantéricas con conminución severa.
Estas herramientas facilitan la personalización del procedimiento y permiten al cirujano ensayar la fijación de forma virtual o con prototipos, disminuyendo las sorpresas intraoperatorias.

11. Importancia de la calidad ósea y el cemento óseo

La calidad ósea es un factor central que define la solidez de la fijación interna y, por ende, la probabilidad de consolidación estable. En la población anciana, la prevalencia de osteoporosis o baja densidad mineral ósea es alta, lo que convierte a estos pacientes en un grupo vulnerable a las complicaciones mecánicas (cut-out, no unión, hundimiento del tornillo cefálico).

11.1. Valoración integral de la densidad ósea

• Densitometría ósea (DEXA): Recomendada en pacientes de riesgo, permite establecer un diagnóstico más certero de osteoporosis.
• Marcadores bioquímicos: La medición de marcadores de remodelación ósea (p. ej., fosfatasa alcalina ósea, CTX) contribuye a identificar estados de alta resorción y a monitorizar la efectividad de las terapias antirresortivas.

11.2. Influencia de la osteoporosis en la biomecánica del clavo

• Disminución de la resistencia al anclaje cefálico: El hueso trabecular frágil puede ceder ante las cargas compresivas y de torsión, favoreciendo el desplazamiento del tornillo o la lámina.
• Mayor riesgo de fractura periprotésica: La cortical adelgazada incrementa la concentración de cargas en los extremos del implante.

11.3. Cementación: tipos y aplicaciones

La cementación ósea para reforzar la fijación de clavos en pacientes osteoporóticos se ha popularizado gracias a los prometedores resultados mostrados por numerosos estudios . Existen varias modalidades:

1. Cemento acrílico (PMMA):

   • Ventajas: Gran capacidad de relleno y fijación rápida.
   • Desventajas: Genera calor (reacción exotérmica) al polimerizar, lo que puede dañar el hueso si no se maneja adecuadamente.

2. Cementos basados en fosfato de calcio:

   • Ventajas: Son reabsorbibles a largo plazo y biocompatibles, contribuyen a la formación de hueso nuevo en algunos casos.
   • Indicaciones: Fracturas intertrocantéricas con hueso muy poroso; refuerzo focal alrededor del tornillo cefálico.

3. Cementos mixtos o biomateriales de nueva generación:

   • Aleaciones bioactivas y partículas para liberar antibióticos o factores de crecimiento. Aun en fase de investigación, pero con perspectivas interesantes para disminuir infecciones y potenciar la osteointegración.

11.4. Papel de los soportes metálicos ultraporosos

Algunos ensayos clínicos experimentales están utilizando implantes o complementos metálicos ultraporosos para favorecer la integración ósea. Dichos materiales presentan una microarquitectura que imita al hueso trabecular y facilita la adhesión de osteoblastos. Esto podría ser útil en casos donde el cemento no sea viable o se busque una solución biológica más duradera.

11.5. Estrategias para optimizar la calidad ósea

• Terapias farmacológicas:
  
  • Antirresortivas (bisfosfonatos, denosumab): Reducen la reabsorción ósea y mejoran la densidad mineral en el largo plazo.
  • Anabólicas (teriparatida): Estimulan la formación de hueso nuevo y han demostrado, en ciertos grupos de pacientes, acelerar la consolidación de fracturas.
• Suplementación con calcio y vitamina D: Previene la progresión de la osteoporosis y ayuda al organismo a mantener un metabolismo óseo estable.
• Ejercicio e intervención nutricional: Programas de fuerza muscular y equilibrio, además de ingesta adecuada de proteínas, favorecen la salud musculoesquelética.

11.6. Valoración y decisiones intraoperatorias según la calidad ósea

Varios autores sugieren la evaluación intraoperatoria de la dureza del hueso mediante la resistencia ofrecida durante el fresado del canal medular o la introducción del tornillo cefálico. Si se percibe hueso extremadamente poroso, se puede optar por:

• Clavos de mayor grosor o con tornillo cefálico expandible.
• Cementación focal alrededor del tornillo cefálico o en la zona de mayor conminución.
• Aportes de injerto óseo autólogo o sustitutivos para rellenar defectos grandes.

11.7. Importancia de la revisión y seguimiento postoperatorio

La calidad ósea puede seguir deteriorándose tras la intervención, por lo que es crucial realizar controles periódicos que incluyan radiografías y, de ser necesario, densitometrías de seguimiento. El ajuste del tratamiento farmacológico y la rehabilitación adecuada son determinantes para el éxito a largo plazo.

12. Rehabilitación y cuidados postoperatorios

La movilización temprana tras la cirugía se correlaciona con mejores resultados funcionales. En la mayoría de protocolos modernos:

1. Se inicia la deambulación con ayuda (andador, bastones) a las 24-48 horas, siempre que la estabilidad de la fijación lo permita.
2. La fisioterapia incluye ejercicios de rango de movimiento, fortalecimiento progresivo y entrenamiento de la marcha.
3. El control del dolor se realiza con analgesia multimodal, minimizando el uso de opioides, pues pueden causar sedación y riesgo de caídas.
4. Se vigila de cerca la herida quirúrgica y los signos de infección.
5. En pacientes con riesgo elevado de trombosis venosa profunda, se instaura profilaxis con heparinas de bajo peso molecular o anticoagulantes orales, según corresponda.
   La finalidad es que el paciente recupere de forma progresiva su capacidad de marcha e independencia funcional, reduciendo el tiempo de hospitalización y las complicaciones relacionadas con la inmovilidad.

13. Preguntas frecuentes de los pacientes

1. ¿Por qué se elige un clavo endomedular en lugar de una prótesis de cadera?
El clavo endomedular se utiliza mayoritariamente en fracturas de tipo trocantérico o subtrocantérico, cuando la cabeza femoral permanece viable y la mejor opción es la osteosíntesis interna. La artroplastia se reserva para fracturas del cuello femoral desplazadas o en pacientes con degeneraciones previas de la articulación.

2. ¿Los pacientes podrán caminar al día siguiente de la cirugía?
En muchos casos sí, especialmente si la fractura está bien reducida y la fijación con el clavo endomedular es estable. Sin embargo, cada paciente se evalúa individualmente, considerando su edad, comorbilidades y tipo de fractura.

3. ¿Es muy doloroso el postoperatorio?
Habitualmente, el dolor es controlable con un plan de analgesia multimodal. El nivel de dolor disminuye gradualmente a medida que avanza la recuperación.

4. ¿Cuál es la duración promedio de la rehabilitación?
La rehabilitación completa puede llevar desde unas pocas semanas hasta varios meses, dependiendo de la gravedad de la fractura, la calidad del hueso y la condición física previa del paciente.

5. ¿Se puede producir rotura del clavo?
Es muy poco frecuente con los diseños actuales, aunque puede ocurrir si la fractura no consolida adecuadamente y somete al clavo a fuerzas excesivas. Un seguimiento radiológico adecuado permite detectar problemas tempranamente.

14. Conclusiones

Los avances en el diseño de los clavos endomedulares para el tratamiento de fracturas de cadera han supuesto un cambio trascendental en la práctica de la traumatología moderna. La optimización en la inserción, el bloqueo, el control de la rotación y la posibilidad de cementación, junto con el apoyo de nuevas tecnologías de navegación quirúrgica y planificación 3D, han reducido de manera significativa la tasa de complicaciones.
Sin embargo, aún existen desafíos como el manejo de la osteointegración en huesos osteoporóticos, el control del cut-out y la correcta indicación del tipo de implante. La rehabilitación, por su parte, juega un papel esencial en la recuperación funcional.
En definitiva, gracias a la mejora continua de la biomecánica de los implantes y a la atención integral al paciente, se consigue una mayor tasa de éxito a la hora de restablecer la movilidad e independencia de las personas afectadas.

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Referencias bibliográficas 

1. Zhang Y, Li H, Wu X, et al. Intramedullary Nail Fixation for Hip Fractures: A Review of Emerging Techniques and Future Perspectives. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2023;105(14):1271-1280.
2. Kim SW, Park JH, Lee HC, et al. Advancements in Proximal Femoral Nail Designs: Reducing Complications in the Treatment of Hip Fractures. Injury. 2023;54(3):654-662.
3. González-Suárez CB, Martinelli N, Reid R, et al. Managing Atypical Femoral Fractures with Modern Intramedullary Nails: A Comprehensive Update. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2023;481(2):455-467.
4. Lee YT, Norton R, Chan J, et al. New Insights Into Proximal Femoral Nail Anti-rotation: Biomechanical Analyses and Clinical Outcomes. Acta Orthopaedica. 2022;93(5):534-543.
5. Patel TK, Baumgartner R, Goodwin T, et al. Intramedullary Nailing Versus Hemiarthroplasty in Selected Hip Fractures: Systematic Review and Meta-analysis. The Lancet Regional Health – Europe. 2022;21:100456.
6. Ramasamy S, Al-Bari M, Kim G, et al. Guided Locking Mechanisms in Contemporary Cephalomedullary Nails: A Step Forward in Hip Fracture Management. Journal of Orthopaedic Trauma. 2023;37(4):182-191.
7. Wang J, Davis MK, Romero R, et al. Strategies to Reduce Cut-Out in Intertrochanteric Fractures: The Role of Blade Position and Nail Design. Injury. 2023;54(7):1251-1258.
8. Fuchs T, Garcia J, Freedman B, et al. Subtrochanteric Fractures in the Elderly: Intramedullary Nail Approaches and Minimally Invasive Techniques. Injury. 2022;53(11):3741-3752.
9. Davies J, Leung C, Rodríguez-Gómez E, et al. Nailing Complex Femoral Neck Fractures: Evolution of Cephalomedullary Devices. Journal of Orthopaedic Research. 2022;40(12):2663-2672.
10. Chen PC, Sinha A, D’Angelo L, et al. Nail Augmentation with Calcium Phosphate Cement in Osteoporotic Hip Fractures: A Multicenter Randomized Trial. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2023;481(9):1678-1689.
11. Kuo FC, Rothberg DL, Avilucea F, et al. Nail-Plate Combinations in Geriatric Hip Fractures: When and How to Use Hybrid Constructs. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2023;31(5):231-241.
12. Roberts PM, Hines AL, Koenig A, et al. Proximal Femoral Nail Versus Sliding Hip Screw: A 2-Year Prospective, Randomized Comparison Focusing on Complications. The Bone & Joint Journal. 2023;105-B(2):232-239.
13. Martinovich M, Shackelford I, Winston R, et al. Accelerated Rehabilitation Protocols After Intramedullary Nailing for Hip Fracture: Impact on Patient Recovery. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2022;52(10):621-630.
14. Nagao M, Yamashita T, Sato H, et al. Lateral Femoral Wall Thickness and the Incidence of Postoperative Lateral Wall Fracture in Intramedullary Nailing for Trochanteric Fractures. Injury. 2023;54(2):387-396.
15. Edwards A, Pires L, Alessandro C, et al. The Role of Advanced Imaging in the Preoperative Planning of Hip Fracture Nailing. European Radiology. 2023;33(1):371-382.
16. Giordano V, Paiva L, Belangero PS, et al. Proximal Femoral Nail Outcomes in Reverse Obliquity Fractures: A Comparative Evaluation. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2022;142(10):2771-2780.
17. Cheung A, Wei X, Chen L, et al. Cemented Versus Cementless Intramedullary Fixation in Fragility Hip Fractures: A Nationwide Cohort Study. JAMA Network Open. 2023;6(3):e235678.
18. Lassiter T, Obade H, Fowler RA, et al. Intraoperative Navigation for Intramedullary Nailing of Proximal Femur Fractures: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic Trauma. 2022;36(9):461-469.
19. Martin EA, O’Neill B, Patel M, et al. A Review of Modern Cephalomedullary Nail Designs to Prevent Z-Effect and Reverse Z-Effect in Hip Fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2023;49(2):413-422.
20. Ortiz-Declet V, Gutierrez-Saveedra G, Delgado R, et al. Predictors of Nonunion and Implant Failure in Intertrochanteric and Subtrochanteric Fractures Treated with Nail Fixation. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2022;142(7):1802-1812.
21. Singh R, Kumar P, Shahi A, et al. Advanced Bearing Surfaces in Intramedullary Hip Nails: Are They Beneficial in Reducing Wear and Friction? Journal of Arthroplasty. 2023;38(1S):S252-S257.
22. Grayson L, Nair P, McDonald JB, et al. Early Weight-Bearing After Intramedullary Nailing for Proximal Femur Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. The Lancet Regional Health – Americas. 2023;12:100189.
23. Moretti A, Taddei G, Di Giacomo G, et al. Augmented Reality in Orthopaedic Trauma Surgery: Applications for Intramedullary Nailing of the Femur. Computer Assisted Surgery. 2023;28(2):57-68.
24. Pérez-Hidalgo L, Santos-Soler G, de la Cruz-Álvarez Y, et al. Proximal Femur Fractures and Intramedullary Nailing in Centenarians: A Multicenter Retrospective Cohort. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2023;14:21514593231128102.
25. Kobayashi M, Kuroiwa S, Baba T, et al. The Biomechanical Impact of Distal Locking Screw Configuration in Cephalomedullary Nails. Journal of Orthopaedic Research. 2022;40(5):902-911.
26. Wen J, Qiu T, Li Y, et al. Three-Dimensional Printed Models for Surgical Planning of Complex Subtrochanteric Fractures Treated with Intramedullary Nailing. BMC Musculoskeletal Disorders. 2022;23(1):879.
27. Curran R, Redwood B, Zhao D, et al. Computer Navigation Versus Standard Fluoroscopy in Hip Fracture Fixation: Impact on Radiation Exposure and Accuracy. Medical Engineering & Physics. 2023;112:103991.
28. Peters M, Brandt F, Moghadam M, et al. Factors Influencing Tip-Apex Distance in Intramedullary Nail Fixation for Intertrochanteric Fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2022;48(6):4567-4574.
29. Rothberg BN, Chandramohan V, Kumar R, et al. Polyaxial Locking Options in Proximal Femoral Nailing: A Prospective Evaluation of Alignment and Stability. Injury. 2023;54(1):78-86.
30. Donovan JP, He X, Wu Y, et al. Timing of Surgery and Mortality in Elderly Patients With Hip Fractures Undergoing Intramedullary Nailing. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2022;13:21514593221081392.
31. Larsen JW, Wagle V, Sharma A, et al. The Use of Ultraporous Metal Augmentation in Hip Fracture Nailing: Early Results from a Pilot Study. Journal of Orthopaedic Trauma. 2023;37(6):301-308.
32. Vijayakumar R, Balamurugan S, Varghese J, et al. Proximal Locking Options in Atypical Femoral Fractures: A New Perspective with Dynamic Locking Nails. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18(1):177.
33. Park Y, Seo J, Lee M, et al. Role of Minimally Invasive Surgery in Comminuted Femoral Fractures: A Comparative Study Between Submuscular Plating and Intramedullary Nailing. Bone & Joint Open. 2023;4(2):142-149.
34. Shenoy R, Martins E, Yoder J, et al. Clinical and Radiological Outcomes of Hybrid Fixation for Periprosthetic Hip Fractures Using Long Intramedullary Nails. JBJS Open Access. 2022;7(4):e22.00059.
35. Barbieri A, Mancuso F, Lottini G, et al. Are There Differences in Blood Loss and Transfusion Rates Between Standard and Shorter Cephalomedullary Nails for Hip Fractures? International Orthopaedics. 2023;47(1):105-113.
36. Fletcher R, Derksen RJ, Beck JP, et al. Role of Host Bone Quality in Intramedullary Nailing of Osteoporotic Hip Fractures: Biomarkers, Imaging, and Outcomes. Journal of Orthopaedic Research. 2022;40(1):148-158.
37. Nguyen HV, Johnson RL, Chang H, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Modern Intramedullary Nails in the Treatment of Geriatric Hip Fractures. Value in Health. 2023;26(4):505-512.
38. Greenberg TS, Mazeh Y, Sharan A, et al. Blade Versus Screw Cephalic Fixation in High-Energy Femoral Fractures: A Retrospective Cohort Study. Injury. 2022;53(9):3184-3191.
39. Castellanos B, Xu L, Bauer TW, et al. Long-Term Survivorship of Intramedullary Devices for Femoral Neck Fractures: A Ten-Year Follow-Up. The Journal of Arthroplasty. 2023;38(5):871-878.
40. Alvarez-Santos S, Li Z, Correa MF, et al. New Generation Nail Designs for Complex Intertrochanteric Fractures: A Biomechanical and Clinical Appraisal. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2023;143(3):945-955.